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Plano de saúde deve reembolsar paciente por negar cirurgia urgente na coluna

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A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras Resumo:

  • Operadora de plano de saúde deverá reembolsar R$ 150.897,00 por cirurgia na coluna realizada após negativa de cobertura e ainda pagar R$ 10 mil por danos morais.
  • A recusa foi considerada abusiva diante da urgência e da prescrição médica.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 gastos por uma paciente com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura do procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

O recurso foi analisado sob relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora havia interposto agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação.

Conforme o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de urgência. A negativa do plano ocorreu quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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A defesa da operadora sustentou que a recusa foi legítima, baseada nas regras contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS, além de alegar que o reembolso deveria observar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão da indenização por danos morais ou a redução do valor fixado.

Ao votar, o relator destacou que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.

O magistrado ressaltou que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa eficaz na rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, pois desconsiderou a indicação médica e expôs a paciente a risco em momento de vulnerabilidade.

Com isso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, já que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, a cláusula contratual que limita valores de restituição não se aplica.

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Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias.

Processo nº 1003319-79.2025.8.11.0040

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Mulheres vítimas de violência encontram apoio mútuo para recomeçar graças à Rede de Enfrentamento

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Foto horizontal que mostra a silhueta (sombra) de uma mulher vítima de violência doméstica. Ao fundo, aparece um céu azul e as sombras de coqueiros.Dos cinco tipos de violência contra a mulher (física, psicológica, moral, sexual e patrimonial), L.R.S. afirma ter sofrido “todos da lista e mais alguns”. Dos 9 aos 14 anos de idade, ela chegou a ter que dormir embaixo da cama para escapar das tentativas de abuso por parte do irmão do pai dela, a quem recusa chamar de tio. Já casada, sobreviveu a quatro tentativas de feminicídio por parte do ex-marido. Mas o que a levou a obter uma medida protetiva foi uma situação que ela mesma classifica como “bizarra”. Isso porque o agressor não era alguém com quem tivesse relacionamento afetivo. “Eu era apenas inquilina e ele tentou me estuprar dentro de casa”, resume.

Foi após essa violência que L. procurou o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) de Sinop (500 km ao norte de Cuiabá) para se cadastrar em programa habitacional, já que não tinha mais condições de morar no imóvel do agressor. “A moça do CRAS me perguntou por que eu estava tão nervosa, porque ela estava me achando muito estranha e ansiosa. Aí eu contei o que tinha acontecido. Ela me orientou a ir na delegacia fazer um boletim de ocorrência e depois voltar ao CRAS, que me encaminhou ao CREAS”, relata.

Desde então, L. tem sido atendida pela Rede de Enfrentamento à Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher de Sinop, composta por mais de 30 instituições públicas e privadas, dentre elas o Poder Judiciário e o CREAS, por meio da qual ela participa de rodas de conversa com outras mulheres com medida protetiva. “Eu cheguei muito abalada psicologicamente e fisicamente, porque eu sempre tive uma responsabilidade muito grande porque eu sempre fui pai e mãe dos meus filhos. E com mais isso que vem acontecendo dá uma certa travada na mente da gente, uma dificuldade de raciocínio na vida da gente… E aqui eu fui bem recebida, bem orientada”, afirma.

Foto horizontal que mostra a fachada do CREAS de Sinop. É uma casa com parede pintada de branco verde e listra amarela, com a placa do Centro de Referência Especializado de Assistência Social. Na parte superior aparecem folhas de árvores.Na roda de conversa mediada por profissional do CREAS, cada uma conta um pouco de si. “A gente se identifica e aquilo vai ajudando tanto a aliviar, quanto a ensinar. Eu aprendo muito, como também ensino muito. O grupo ajuda bastante. Eu estou me sentindo muito bem e não perco uma reunião. Se eles marcam 7h, 6h30 eu já estou na porta. Já estou esperando o próximo encontro”, afirma L.

Ela relata que além do contato no CREAS, as mulheres têm buscado conviver fora daquele espaço, indicando trabalho umas para as outras, dando conselhos, chamando para outras atividades. “É um jeito da gente conviver, da gente se abraçar como se fosse família”.

Por trás da muralha da dúvida, a paz

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Em meio a um casamento conturbado, o medo de ficar longe dos quatro filhos falou mais alto do que a coragem para denunciar a violência. Durante uma agressão, o marido chega a quebrar o celular da mulher para impedi-la de chamar por ajuda. O filho do casal, ao ver a situação, corre até a vizinha e pede para ligar pra Polícia. Com um boletim de ocorrência em mãos, é dado prosseguimento à medida protetiva e encaminhamento à Rede de Enfrentamento à Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher de Sinop.

Assim, A.R.P. passou a fazer parte da roda de conversa entre mulheres vítimas de violência e seus filhos foram encaminhados para atendimentos psicológicos e projetos sociais ligados à Educação, Cultura e Esporte. “Através de todo esse conjunto de projetos, hoje a gente tem apoio para tentar deixar pra trás aquilo que nos feriu. O CREAS, pra mim, foi muito importante porque eu cheguei lá sem rumo, sem entendimento, sem orientação nenhuma, com muito medo e dúvidas sobre o que poderia acontecer a partir do momento da decisão que eu tomei. E o CREAS me orientou sobre os meus direitos porque, no momento em que só havia apontamentos, o CREAS me olhava diferente, sem julgamento”.

Foto horizontal que mostra uma mulher vítima de violência de costas, abraçando outra mulher, a assistente social que a atende no CREAS de Sinop.Segundo A.R.P., um dos motivos para não ter procurado ajuda antes foi a barreira da dúvida e do medo de não ser acreditada. “Quando se fala em fórum, as pessoas criam uma muralha. ‘Ah, é difícil o acesso. As pessoas não vão acreditar’. Isso surge porque imagina que se as pessoas que estão próximas a você não acreditam, que dirá pessoas que nunca olharam na sua cara? Eu acho que esse é o maior obstáculo para as mulheres tomarem iniciativa porque a dúvida vem através dos que estão ao redor, pessoas do seu sangue”, comenta.

A mãe de família complementa que, por vezes, mulheres vítimas de violência buscam apoio junto às pessoas erradas, e aconselha a quem esteja passando pela mesma situação que ela viveu a deixar a dúvida e o medo para trás e buscar ajuda no local correto. “Muitas vezes, procuramos pessoas que não estão passando a mesma situação que a gente. Então, os conselhos dessas pessoas são sempre pra gente prosseguir, independente se a gente esteja passando pela pior situação possível. Então, procurar ajuda referente a isso é muito importante porque tem profissionais que estão acostumados a orientar sobre o assunto, então eles vão saber te direcionar, eles não vão te obrigar a tomar uma decisão que você não queira, mas eles vão te aconselhar a tomar a melhor decisão”, avalia em relação ao atendimento do CREAS de Sinop.

Dentre tantas decepções com pessoas, o porto seguro na vida de A.R.P foram seus filhos. “Eles são minha fortaleza. Hoje é gratificante saber que meus filhos dormem a noite toda, têm um objetivo de ser diferente e ter um futuro diferente. Isso acalenta o nosso coração. A gente não precisa de muito, a gente só precisa da paz. Hoje eu e minhas crianças vivemos em paz. Não temos muito, mas com Deus se torna e temos a paz, o amor, o aconchego, que é o que a gente procurava”.

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Foto horizontal em plano aberto que mostra a fachada do Fórum de Sinop em uma dia de céu azul ensolarado. A fachada tem estilo neoclássico, com seis colunas dóricas que sustentam a fachada triangular onde está o letreiro escrito Fórum e a balança da Justiça.Rede de Enfrentamento à Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher

Em Mato Grosso, graças ao trabalho do Poder Judiciário, por meio da Coordenadoria Estadual da Mulher em Situação de Violência Doméstica e Familiar (Cemulher-MT), 128 municípios já contam com a sua Rede de Enfrentamento à Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher. Trata-se do trabalho integrado entre as instituições públicas e privadas ligadas ao atendimento de mulheres em situação de violência, promovendo ações desde a prevenção até o acompanhamento dos casos.

Com uma Rede de Enfrentamento à Violência Doméstica atuante, composta por mais de 30 instituições públicas e privadas, Sinop é o quarto município do estado em número de medidas protetivas concedidas. Somente de janeiro a maio deste ano, foram 431 medidas protetivas concedidas pelo Poder Judiciário. E a proteção não se limita a isso, conforme explica a juíza Rosângela Zacarkim, titular da 2ª Vara Criminal de Sinop. “Assim que chega o pedido de medida protetiva, no mesmo dia, a gente analisa e encaminha por e-mail para as instituições que compõem a rede, como CREAS, polícias, Ministério Público, Secretaria de Assistência Social do Município e eles entram em contato com as mulheres para que elas recebam o atendimento necessário”.

Dentre esses serviços estão a Patrulha Maria da Penha, realizada pela Polícia Militar, que, em Sinop, visita não só a casa da mulher vítima, mas também do agressor, que passa a ter que morar em outro endereço após a decisão judicial. Outro serviço ocorre no próprio Fórum de Sinop, as mulheres são convidadas a participarem de círculos de construção de paz.

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Autor: Celly Silva e Júnior Silgueiro

Fotografo: Josi Dias

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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